Европейская Школа Здоровья

Необходимый вам сахароснижащий препарат может адекватно подобрать только специалист – ваш лечащий врач, который пример в расчет особенности течения вашего диабета, сопутствующие болезни, а также побочные эффекты препаратов и, что тоже важно, наметит программу лечения. Следует иметь в виду, что после выбора препарата, нужно также провести и оценку его эффективности и, соответствующим образом корректировать назначенное лечение, что также осуществляется под тщательным контролем лечащего врача.

Прием сахароснижающих препаратов требует соблюдения определенных мер безопасности. В частности, все сульфаниламидные препараты и в меньшей степени меглитиниды повышают риск развития гипогликемии, особенно если вы пропускаете прием пищи. Вы должны быть хорошо осведомлены о симптомах гипогликемии и методах ее устранения или предотвращения. Кроме того, пероральные сахароснижающие препараты обычно имеют ряд побочных эффектов, не связанных с влиянием на уровень глюкозы крови, о которых вы тоже должны знать и в случае их появления немедленно связаться с вашим лечащим врачом.

Одной из особенностей лекарственных препаратов является определенная несовместимость друг с другом. Препарат, который вы получали вполне успешно и безопасно сам по себе, может оказаться несовместимым с другим и, более того, в комбинации могут возникнуть нежелательные побочные явления. Например, может усилиться или ослабиться сахароснижающее действие или появятся побочные эффекты со стороны кишечника и т.п.

В связи с этим целесообразно с лечащим врачом обсудить следующие вопросы, если вам назначены сахароснижающие препараты:

— Какие препараты предпочтительно употреблять или избегать во время простудных болезней?

— Какие препараты можно принимать для снятия головной боли?

— Какие побочные эффекты могут быть, если вы принимаете уже аспирин, гормоны щитовидной железы, препараты от повышенного давления или снижающие уровень холестерина?

Для того, чтобы облегчить вам взаимопонимание с вашим лечащим врачом, представим здесь рекомендации Российской Ассоциации Эндокринологов по выбору сахароснижающей терапии при диабете 2 типа. Они были опубликованы в журнале «Сахарный диабет» в 2011 году (№ 1, стр. 95-105) и его полный текст можно найти, например, на Сайте http://webmed.irkutsk.ru/doc/pdf/rea2011.pdf. Здесь же укажем ключевые моменты этих рекомендаций, которые определяют выбор врача той или иной сахароснижающей терапии.

Прежде всего, в рекомендациях указаны целевые значения A1c, которые тем выше, чем больше возраст и наличие тяжелых осложнений сахарного диабета и/или высокого риска развития тяжелых гипогликемий (табл. V.48)

Табл. V.48. Выбор целевых значений HbA1c с учетом возраста больного, наличия тяжелых осложнений сахарного диабета и/или высокого риска развития тяжелых гипогликемий.

Показатели	Возраст или ожидаемая продолжительность жизни (ОПЖ)
Молодой	Средний	Пожилой илиОПЖ<5 лет
Тяжелые осложнения сахарного диабета и/или высокий риск развития тяжелых гипогликемий	Нет	Есть	Нет	Есть	Нет	Есть
Целевые значения A1c (%)	≤ 6,5	6,6-7,0	7,1-7,5	7,6-8,0

Далее представлены три ветви алгоритма подбора сахароснижающей терапии при диабете 2 типа в зависимости от обнаруженного уровня A1c (рис. V.2). Каждая ветвь начинается с определенного уровня A1c, который отражает три степени нарушения углеводного обмена и этот уровень определяет «старт сахароснижающей терапии». Или точнее, «старт» — это терапия, назначаемая человеку с диабетом 2 типа, который ранее никаких сахароснижающий препаратов не получал. Отсюда, «старт терапии» – это лечение, назначаемое, как правило, на момент установления диагноза диабета 2 типа, поскольку на сегодня лекарственная сахароснижающая терапия должна быть назначена с момента его выявления.

Рис. V.2. Алгоритмы сахароснижающей терапии СД2 в зависимости от обнаруженного у больного уровня A1c и результатов лечения, контролируемого по проценту снижения HbA1c. НИССП – неинсулиновый сахароснижающий препарат.

Из рис. V.2 хорошо видна врачебная логика составления алгоритма лекарственной сахароснижающей терапии при диабете 2 типа. Для выбора стартового лечения люди с диабетом 2 типа разделены на три группы, в зависимости от степени нарушения углеводного обмена – легкая (A1c≤7,5%), умеренна (7,5%<A1c≤9%) и выраженная (A1c>9%). Если у человека с диабетом 2 типа степень нарушения легкая, то назначается только один из сахароснижающих препаратов, но не инсулин; если умеренная – сразу назначается два неинсулиновых сахароснижающих препарата (НИССП), но на усмотрение эндокринолога возможно и назначение инсулина в комбинации с НИССП. Если выраженное нарушение углеводного обмена — назначается обязательно инсулин с или без НИССП.

Оценка нарушения углеводного обмена по уровню А1с , согласно рекомендациям, должна проводится при назначении или смене сахароснижающей терапии, но не реже чем 1 раз в 6 мес., хотя желательно контролировать А1с каждые 3 мес (но не чаще!). Если исходно нарушение углеводного обмена легкое, то эффективным считается сахароснижающее лечение, когда уровень A1c снижается не менее чем на 0,5%, при умеренном ≥ 1% и выраженном ≥1,5% (рис. V.2). Такая градация логична, так как чем больше уровень A1c отличается от «идельного» целевого значения (≤6,5%), тем степень его снижения должна быть больше. Иначе время достижения целевых значений растянется на недопустимо длительное время умеренной и выраженной степенями нарушения углеводного обмена.

При легкой или умеренной степенях нарушения углеводного обмена логика подбора лекарственных препаратов совпадает – на каждом следующем этапе добавляется по одному НИССП (предел три по алгоритму) и при неэффективности максимально возможного сочетания НИССП, назначается инсулинотерапии с или без НИССП.

В случае выраженных нарушений углеводного обмена алгоритм более изощрен и после старта распадается на две ветви. В случае неэффективности стартовой терапии, усиливается инсулинотерапия. Если же стартовая терапия оказалась успешной (в комбинации или без НИССП), то рекомендуется отмена инсулинотерапии и назначается лечение двумя или тремя НИССП. То есть алгоритм лечение как бы перемещается на среднюю ветвь и далее идет по ней до конца (рис. V.2).

Как видно из рис. V.2, при переходе с последней ветви алгоритма, на вторую, темп снижения HbA1c тоже меняется с 1,5% на 1% . Это оправдано тем, что при умеренном повышенном уровне HbA1c (<9%), нет уже необходимости торопиться со снижением уровня глюкозы крови, что тоже может привести к негативным последствиям для здоровья человека с диабетом.

Теперь, после того как разобраны принципы подбора сахароснижающей терапии при диабете 2 типа, рассмотрим рекомендации по выбору лекарственных препаратов. Точно также как и в других современных алгоритмах лечения диабета 2 типа, в российских рекомендациях при назначении стартовой лекарственной терапии, если нет противопоказаний, всегда выбирается метформин или в качестве единственного препарата или в комбинации с другими сахароснижающими препаратами. Кроме метформина, к препаратам первого ряда для старта терапии рекомендуются также относить ингибиторы ДПП-4 или агонисты рецепторов ГПП-1. Выбор препаратов первого ряда, следует полагать, основан на принципе мини-макса – «минимальный ущерб здоровью при максимальной пользе». Это становится очевидным, если сравнить препараты первого ряда с препаратами второго ряда (см. ниже) для стартовой терапии.

В случае невозможности по той или иной причине назначить препараты первого ряда, рекомендуется назначать альтернативные препараты для старта терапии:

— сульфаниламидные препараты;

— глиниды;

— пиоглитазон;

— ингибиторы альфа-глюкозидазы

Первые три препарата отнесены к альтернативным (препаратам второго выбора) из-за хорошо известных неблагоприятных побочных действий этих препаратов, по сравнению с препаратами первого выбора. В рекомендациях приводится схема допустимых комбинаций сахароснижающих препаратов (табл. V.49). Лучшие комбинации, выделены в табл. V.49 жирным шрифтом, при этом метформин является обязательным компонентом таких комбинаций, если нет для него противопоказаний.

Таблица. V.49

Возможные сочетания сахароснижающий препаратов (Да – возможно, Нет – невозможно, НЗ – не зарегистрировано). СА- сульфаниламиды, иДПП-4 – ингибиторы ДПП-4, аГПП-1 – агонисты ГПП-1, Баз. инс. – базальный инсулин (НПХ, Лантус, Левемир). Лучшие комбинации из двух препаратов выделены жирным шрифтом.

	Метформин	Пиоглитазон	СА	Глиниды	Акарбоза	иДПП-4	аГПП-1	Баз. инс.
Метформин		Да	Да	Да	Да	Да	Да	Да
Пиоглитазон			Да	Да	Да	Да	Да	Да
СА				Нет	Да	Да	Да	Да
Глиниды					Да	Да	Да	Да
Акарбоза						Да	Да	Да
иДПП-4							Нет	Да
аГПП-1								НЗ
Баз. инс.

В случае необходимости приема трех препаратов, метформин остается обязательным компонентом. Так как для метформина нет несочетаемых комбинаций, то оставшаяся пара выбирается с учетом их совместимости (табл. V.49) и клинической целесообразности. Рекомендуется комбинировать метформин с сульфаниламидами и препаратами ДПП-4 или агонистами рецепторов ГПП-1 (аГПП-1р), а «в исключительных случаях» сочетать с пиоглитазоном.

Хотя теоретически возможно назначение комбинации из четырех препаратов (например, метформин+сульфаниламиды+пиоглитазон+ингибитор ДПП-4/аГПП-1р), она не рекомендуется, ввиду очевидного неудобства лечения и, в принципе, в России комбинация из четырех сахароснижающих препаратов не рекомендована к применению.

И наконец, при отсутствии эффекта от трех препаратов, рекомендуется инсулинотерапия и если она назначается в комбинации с таблетированными препаратами, то список сужается к двум – метформин и ингибиторы ДПП-4 (возможно использование только с пролонгированным инсулином). Остальные препараты комбинировать с инсулином нежелательно, по тем или иным обстоятельствам.

В отличие от глюкозы крови на сегодня отсутствует всеобщая доступность и обязательность исследования A1c. Для того чтобы трансформировать уровень глюкозы крови в возможное значение A1c, предлагается таблица соответствия среднесуточного уровня глюкозы крови за три месяца наблюдения значению A1c. (табл. V.50 ).

Таблица V.50

Зависимость уровня HbА1c от среднесуточной концентрации глюкозы плазмы крови за три месяца наблюдения.

HbA1c	Глюкоза плазмы крови (ммоль/л)
6,0	7,0
6,5	7,8
7,0	8,6
7,5	9,4
8,0	10,2
8,5	11,0
9,0	11,8
9,5	12,6