Врач не всегда будет рядом, а жизнь постоянно ставит вопросы и придумывает ситуации, требующие решений. На сахарный диабет невозможно «махнуть рукой», он, к сожалению «не рассосется». Врачи всегда говорят, что минимум 2/3, а то и 4/5 успеха в лечении диабета зависит от пациентов. Поэтому обучение в Школе диабета позволит узнать все правила и тонкости жизни с СД 1 типа.

Что значит «самоконтроль» и зачем он нужен?

Под самоконтролем понимают анализ некоторых параметров в домашних условиях: самостоятельное определение уровня сахара в крови и моче, кетоновых тел (ацетона) в моче, измерение веса и артериального давления.

Самостоятельное определение уровня сахара в крови и моче

• Кетоновых тел (ацетона) в моче
  
• Измерение веса и артериального давления

Ценность результатов, полученных при самоконтроле в домашних условиях, гораздо выше, поскольку они отражают ваше состояние в условиях реальной жизни. Результаты измерений уровня глюкозы в крови, проведенных в поликлинике или стационаре, также как измерение в этих условиях артериального давления, могут оказаться не соответствующим действительности. Во-первых, вы находитесь совсем в иных, непривычных условиях, а во-вторых, эти измерения единичны и имеют лишь историческую ценность: невозможно изменять дозы инсулина на основании одного результата, полученного когда-то в прошлом.

Проведение самоконтроля позволит вам

1. Определить, достигли ли вы целей лечения сахарного диабета.
2. Оценить эффективность подобранного медикаментозного и немедикаментозного лечения (питания, физической активности).
3. Cамостоятельно или при помощи врача произвести своевременную коррекцию сахароснижающей и иной терапии, внести изменения в рацион питания и физическую активность.
4. Оценить, как сделанные изменения влияют на контроль сахарного диабета.

Одним словом, вы станете активным участником лечебного процесса, будете понимать, что с вами происходит и управлять ситуацией.

Дневник самоконтроля

Все показатели, полученные при самоконтроле, а также информацию, касающуюся вашего рациона питания, физической активности и получаемой терапии, необходимо заносить в Дневник и показывать врачу при каждом посещении. Существуют программы, позволяющие считывать показания с вашего глюкометра в компьютер, добавлять туда другую информацию, и таким образом вести электронный дневник.

Дневник служит основой для коррекции лечения, проводимой как самостоятельно, так и после обсуждения с врачом. Помните, что самое интересное для врача — это знать, что происходит с вами дома, то есть в реальной жизни. Поэтому обязательно приносите Дневник самоконтроля с собой на каждый визит, иначе общение из сотрудничества превратится в рутинное выписывание препаратов!

Индивидуальную цель лечения (гликированный гемоглобин и уровень глюкозы натощак) вы подбираете вместе с вашим врачом, она будет зависеть от нескольких условий: длительности заболевания и наличия осложнений, возраста и сопутствующих заболеваний и т.д. В большинстве случаев оптимальной целью является уровень гликированного гемоглобина < 7%. Для того, чтобы достичь поставленной цели, необходимо, чтобы уровень глюкозы в крови при самоконтроле не превышал соответствующие значения (см. таблицу ниже).

HbA1c, %	Глюкоза плазмы натощак/перед едой, ммоль/л	Глюкоза плазмы через 2 часа после еды, ммоль/л
<6,5	<6,5	<8,0
<7,0	<7,0	<9,0
<7,5	<7,5	<10,0
<8,0	<8,0	<11,0

 

Для самоконтроля уровня глюкозы в крови можно использовать:

• Визуальные тест-полоски (оценка результата глазами путем сравнения с цветной шкалой-эталоном).

Преимущества: этот метод достаточно дешев.

Недостатки: низкая точность результата в связи с большим разбросом величин на шкале-эталоне, различным восприятием цвета или имеющимися нарушениями зрения.

Столь значительные недостатки метода привели к тому, что в настоящее время визуальные тест-полоски практически не используются.

• Тест-полоски, вставляемые в портативные приборы — глюкометры. Использование глюкометра не требует специального обучения. Необходимо лишь, как перед применением любого бытового прибора или техники, внимательно прочитать инструкцию. Глюкометры отличаются между собой прежде всего методом проведения теста (электро- и фотохимические), а также скоростью определения (от 5 до 45 секунд), наличием или отсутствием специального кода, объемом памяти результатов и другими функциями.

Необходимо включить прибор, ввести код тест-полосок (при необходимости), вставить тест-полоску и нанести на нее маленькую каплю крови, полученной из пальца (тест-полоска с капиллярным устройством сама всосет кровь из капли).

Преимущества: быстрота получения результата, точность (допустимая погрешность 10-20%), возможность носить с собой, дополнительные функции (память, звуковой сигнал для слабовидящих пациентов, возможность загрузки результатов в компьютер и т.д.).

Недостатки: более высокая стоимость тест-полосок и расходы на приобретение самого прибора. Выбирайте прибор, который вы сможете себе позволить «содержать», поскольку основные расходы — это не стоимость прибора, а приобретение тест-полосок. Иногда расходы по приобретению тест-полосок могут частично взять родственники: например, в качестве подарка на какой-нибудь праздник можно попросить подарить вам тест-полоски.

Помните, что глюкометры регулярно необходимо калибровать (проверять их точность при помощи раствора глюкозы с известной концентрацией, который прилагается к прибору, или в лабораториях/фирмах, предлагающих такие услуги), а также вовремя менять батарейки.

Помните, что нельзя использовать тест-полоски, подвергшиеся воздействию высоких или низких температур, с истекшим сроком годности, хранившиеся в открытой упаковке.

Техника взятия капли крови

Для взятия крови удобнее всего пользоваться специальными устройствами (поставляются в комплекте к прибору или приобретаются отдельно), в которые вставляются иглы (ланцеты), позволяющие сделать прокол кожи менее болезненным. Ланцеты необходимо менять, чтобы предотвратить травматизацию тканей тупыми иглами и инфицирование.

Перед проколом пальца необходимо вымыть руки теплой водой (кроме гигиены, это обеспечит приток крови) и насухо вытереть их. Обрабатывать кожу спиртом или иными растворами не нужно — это может исказить результат.

Прокол следует делать на боковой поверхности концевой фаланги пальца. В боковых поверхностях проходят кровеносные сосуды, а в подушечках — нервные волокна. Проколы в подушечках дают меньшее количество крови, более болезненны и хуже заживают. Лучше не прокалывать большие и указательные пальцы, так как они чаще используются для различной деятельности (письмо и т.п.)

После прокола надо поднести палец с каплей крови к тест-полоске и капнуть на нее или дать возможность капиллярной полоске засосать кровь. Если по какой-то причине руки вымыть не удалось, тогда первую каплю крови стереть и для анализа использовать вторую. Теперь надо подождать несколько секунд — и результат готов. После этого занесите результат в Дневник самоконтроля.

Как часто необходимо проводить самоконтроль уровня глюкозы в крови?

Частота проведения самоконтроля зависит от множества факторов: режима терапии, образа жизни и др. Это абсолютно индивидуальная схема, которая разрабатывается совместно с врачом.

Общие правила по провидению самоконтроля

В дебюте заболевания при подборе или при изменении схемы сахароснижающей терапии необходимо контролировать уровень глюкозы в крови ежедневно как минимум 3 раза в день: натощак, перед самым большим приемом пищи и через 2 часа после него (а может быть даже чаще). В течение 2-х недель вы будете записывать результаты в Дневник самоконтроля для последующего обсуждения с врачом. В дальнейшем частота измерений может быть сокращена до нескольких определений в неделю, но обязательно в разное время суток: например, натощак и через 2 часа после еды. Иногда потребуется измерение в 2-4 часа ночи.

Если вы находитесь на терапии инсулином в режиме многократных инъекций, тогда проводить самоконтроль уровня глюкозы в крови необходимо ежедневно минимум 4 раза в день — перед основными приемами пищи и перед сном, а также периодически через 2 часа после еды, и несколько раз в месяц в 2-4 часа ночи.

Дополнительные измерения потребуются в следующих ситуациях: занятия спортом, путешествия, сопутствующие заболевания, симптомы гипогликемии, перед началом вождения автомобиля.

Регулярное измерение уровня глюкозы в крови позволяет обученному пациенту самостоятельно (на основе рекомендаций врача) изменять дозы инсулина и/или корректировать свое питание и физическую активность, добиваясь целевых значений уровня глюкозы крови, позволяющих предотвратить в будущем развитие осложнений.

Вместе с тем, иногда данных самоконтроля уровня глюкозы в крови бывает недостаточно для понимания причин плохого гликемического контроля. В этой ситуации может помочь установка системы непрерывного мониторирования глюкозы в крови (CGMS).

Самоконтроль уровня глюкозы в моче

Нужно ли определять уровень глюкозы в моче? Между уровнем глюкозы в моче и уровнем глюкозы в крови существует четкая взаимосвязь. Глюкоза в моче появляется тогда, когда ее уровень в крови превышает 8-10 ммоль/л (этот уровень называется «почечный порог»). По уровню глюкозы в моче невозможно подобрать дозу сахароснижающих препаратов или инсулина, диагностировать гипогликемию. В случае регулярного самоконтроля уровня глюкозы в крови глюкоза в моче не несет никакой дополнительной информации и ее определять не нужно.

Самоконтроль уровня кетоновых тел

Самоконтроль уровня кетоновых тел (ацетона) более актуален для пациентов с СД1 типа. Появление кетоновых тел может свидетельствовать о развитии серьезного осложнения — диабетического кетоацидоза.

Кетоновые тела в моче определяют при помощи тест-полосок, которые могут быть похожи на те, которые вы используете для проведения самоконтроля сахара в крови. Тест-полоску опускают в емкость с мочой и спустя некоторое время сравнивают с цветной шкалой, показывающий уровень кетоновых тел.

Большинство эндокринологов считают, что определять уровень кетоновых тел целесообразно: при уровне сахара крови выше 13 ммоль/л, при наличии симптомов диабетическогtо кетоацидоза (особенно тошноте, рвоте, боляхв животе), если есть сопутствующее заболевание (например, грипп или ОРВИ).

Обязательно обсудите с вашим врачом как и когда именно вам следует определять уровень  кетоновых тел.

Самоконтроль артериального давления

Сахарный диабет 2 типа часто сочетается с повышением артериального давления, что приводит  к развитию сердечно-сосудистых заболеваний и развитию поражения почек.

Самоконтроль артериального давления позволит: оценить эффективность назначенной терапии,произвести своевременную коррекцию терапии, оценить эффективность проведенных изменений терапии.

Целевые показатели лечения артериальной гипертензии при сахарном диабете 2 типа:

Показатель	Целевые значения, мм рт.ст
Систолическое АД	120 — 130
Диастолическое АД	70 — 80

Производите измерение артериального давления сидя, проведя в состоянии покоя как минимум 10 минут. Рука должна быть согнута в локте и лежать горизонтально.

Несколько практических советов:

• Приобретите тонометр: он может быть механический и электронный (полу- и автоматический).
• Если вы планируете измерять себе давление самостоятельно, то удобнее пользоваться электронным тонометром.
• Выберите «худшую» руку. Уровень артериального давления может отличаться на правой и левой руках на 10-15 мм рт.ст. Измерьте артериальное давление на обеих руках, а в дальнейшем производите измерения на руке, на которой были получены более высокие цифры артериального давления.
• Манжетку необходимо накладывать не туго, чтобы между ней и рукой оставалось пространство для 1 пальца. Существуют манжетки 2-х диаметров — для пациентов со средней и большой окружностью руки. Производите накачивание воздуха в манжетку рукой, противоположной той, на которую наложена манжетка.
• Не забывайте регулярно калибровать тонометр в сервисной мастерской (это следует делать минимум 1 раз в год), а также менять в электронном тонометре батарейки.
• Измерение артериального давления следует ежедневно в разное время, и записывать результаты в Дневник самоконтроля. Там же должны быть данные о препаратах, которые вы получаете для контроля артериального давления.

Самоконтроль веса

У большинства пациентов с сахарным диабетом 2 типа есть избыточный вес или ожирение.

Узнать, есть ли у вас избыточный вес или ожирение, вы можете, воспользовавшись формулой для вычисления индекса массы тела (ИМТ).

Индекс массы тела, кг/м2	Соответствие между массой человека и его ростом
16 и менее	Выраженный дефицит массы тела
16-18,5	Недостаточная (дефицит) масса тела
18,5-25	Норма
25-29,9	Избыточная масса тела (предожирение)
30-34,9	Ожирение первой степени
35-39,9	Ожирение второй степени
40 и более	Ожирение третьей степени (морбидное)

Цели лечения ожирения: снижение веса на 5-10% от исходного и удержание полученного результата.

Наиболее неблагоприятное распределение жира — это отложение его на внутренних органах (так называемое абдоминальное или висцеральное ожирение, или ожирение по типу «яблока»), о чем свидетельствует окружность талии более 94 см у мужчин и более 80 см у женщин. Висцеральное ожирение способствует развитию СД 2 типа, артериальной гипертензии и сердечно-сосудистых заболеваний.

Взвешивание в домашних условиях позволит вам оценить динамику веса и таким образом оценить эффективность изменения образа жизни: рациона питания и физической активности.

Взвешивайтесь 1 раз в неделю, лучше всего это делать в одно и то же время (утром, натощак) в одной и той же одежде. В это же время можно измерить окружность талии при помощи сантиметровой ленты. Результаты обязательно заносите в Дневник самоконтроля.

Какие еще параметры нужно контролировать?

Гликированный гемоглобин (HbA1c).

Этот показатель отражает «средний» уровень сахара в крови за последние 2-3 месяца (но не равен ему по цифровому значению!) и позволяет оценить эффективность проводимой сахароснижающей терапии в сочетании с изменением образа жизни.

Уровень гликированного гемоглобина следует определять в лаборатории каждые 3-4 месяца. Это исследование можно проводить в любое время суток (голодать не надо). Индивидуальный целевой уровень гликированного гемоглобина вы подбираете вместе с вашим врачом. Он будет зависеть от нескольких условий: длительности заболевания и наличия осложнений, возраста и сопутствующих заболеваний и т.д. В большинстве случаев оптимальной целью является уровень гликированного гемоглобина ниже 7%.

Уровень гликированного гемоглобина выше поставленной цели свидетельствует о том, что необходимо изменить образ жизни и/или сахароснижающую терапию.

HbA1c, %	ССГП, ммоль/л	HbA1c, %	ССГП, ммоль/л	HbA1c, %	ССГП, ммоль/л	HbA1c, %	ССГП, ммоль/л
4	3,8	8	10,2	12	16,5	16	22,9
4,5	4,6	8,5	11,0	12,5	17,3	16,5	23,7
5	5,4	9	11,8	13	18,1	17	24,5
5,5	6,2	9,5	12,6	13,5	18,9	17,5	25,3
6	7,0	10	13,4	14	19,7	18	26,1
6,5	7,8	10,5	14,2	14,5	20,5	18,5	26,9
7	8,6	11	14,9	15	21,3	19	27,7
7,5	9,4	11,5	15,7	15,5	22,1	19,5	28,5

Какие еще параметры нужно контролировать?

Показатели липидного обмена (синонимы: липидный спектр, липидный профиль).

Включает несколько параметров: общий холестерин, липопротеиды низкой плотности, триглицериды, липопротеиды высокой плотности.

Холестерин необходим организму для синтеза гормонов, витаминов, клеточных мембран. Он переносится по организму в соединении с белками, образуя частицы, которые называются липопротеидами. Липопротеиды бывают «плохие» (атерогенные) — это липопротеиды низкой плотности (ЛПНП), они отдают холестерин стенкам сосудов, способствуя развитию атеросклеротических бляшек, которые закупоривают сосуды и являются причиной развития инфаркта миокарда, инсульта и гангрены.
Также в образовании бляшек принимают участие триглицериды (ТГ). Защитный механизм представлен «хорошими» липопротеидами высокой плотности (ЛПВП) (антиатерогенными) — они забирают холестерин из стенки сосудов, препятствуя образованию бляшек.

Целевые уровни параметров липидного спектра при сахарном диабете: общий холестерин < 4,5 ммоль/л, ЛПНП<2,6 ммоль/л (менее 1,8 при наличии заболеваний сердца и сосудов), ТГ < 1,7 ммоль/л, ЛПВП > 1,2 ммоль/л (для женщин), > 1,0 ммоль/л для мужчин.

Определять липидный спектр нужно  в лаборатории как минимум 1 раз в год.

В случае, если показатели липидного спектра отличаются от нормы, в дополнение к изменению рациона питания и увеличению физической активности врач назначит вам специальные препараты, которые необходимо будет принимать постоянно, так же, как сахароснижающие и антигипертензивные.