Новые направления в лекарственной терапии сахарного диабета
Благодаря организации в последние годы так называемых многоцентровых международных клинических фармисследований, информация о которых размещается в Интернете, появилась возможность знакомиться с ними на этапе клинических испытаний и заблаговременно подготовиться к оперативному их внедрению в широкую клиническую практику. В частности, если препарат допущен к клиническим испытаниям, то очень вероятно, что он в ближайшие годы появится и в аптечной сети. В связи с этим имеет смысл ознакомиться с такого рода исследованиями и в области лечения сахарного диабета.
Амилиномиметики
Амилиномиметики хотя уже и поступили в продажу (препарат прамлинтид, например), но пока не в аптечную сеть России и поэтому описываются здесь как перспективный. Амилин —гормон, секретируемый бета-клеткой одновременно с инсулином. Как и следовало ожидать, его уровень снижен при СД1 (ввиду разрушения бета-клеток). Но при СД2, который сопровождается повышенной секреций инсулина на ранней стадиях, уровень амилина тоже повышен. Вместе с тем, однако после приема пищи его секреция оказалась заторможенной при СД2. Амилин, взаимодействуя с ядрами головного мозга, регулирует через центральные механизмы чувство насыщения, снижает аппетит, снижает скорость опорожнения желудка и, кроме того, подавляет секрецию глюкагона и в этом отношении его действие подобно инкретинам. В конечном счете, можно рассматривать роль пары амилин—инсулин как взаимодополняющих, комплементарных регуляторов углеводного обмена после приема пищи. Действие амилина при этом сводится к регуляции поступления глюкозы из желудочно-кишечного тракта и печени в кровь, а инсулина — в стимуляции поглощения глюкозы из крови мышцами и жировой тканью.
Поскольку сам по себе амилин не может использоваться как лекарственный препарат ввиду плохого всасывания из подкожного места введения, то был разработан аналог амилина (амилиномиметик) — препарат прамлинтид (pramlintide), лишенный неблагоприятных фармакологических свойств, но сохранивший все биологические эффекты амилина. Он показан, прежде всего тем, кто нуждается в инсулинотерапии (при очевидном дефиците амилина), а именно — всем больным СД1 и больным СД2, получающим инсулин. Его вводят подкожно три раза в день до приема пищи. При СД2 прамлинтид назначали тем, кто находился как на лечении только инсулином, так и в комбинации инсулина с метформином и/или сульфаниламидами в дозе 120 мкг/3 раза в день перед едой, и через 12 месяцев A1c снизился на ~ 0,4 %, а вес на ~ 2 кг. При этом доза инсулина перед едой должна быть снижена на 50% как при СД1, так и СД2, когда назначается лечение прамлинтидом.
Дапаглифлозин
Глюкозу крови можно снизить, если увеличить выведение ее с мочой. Это и делает препарат Дапаглифлозина (Dapagliflozin), который в настоящее время проходит клинические испытания (см. детали на сайте http://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT00528372). Заметим, что в этих фармиспытаниях участвует и Россия, в частности наша клиника эндокринологии (МОНИКИ).
У здорового человека почки не пропускают глюкозу из крови. Но при сахарном диабете уровень глюкозы крови становится настолько высоким, что почка не в состоянии уже полностью блокировать ее выведение с мочой. Идея лечения препаратом Дипаглифлозин заключается в дополнительной стимуляции выведения из крови глюкозы с мочой. Препарат назначали один раз в сутки в дозах 2,5, 5, 10, 20 или 50 мг при СД2 с впервые выявленным диабетом в виде единственного лечения или как дополнительное лечение на фоне лечения различными другими сахароснижающими препаратами. Лечение дапаглифлозином приводило к уровня глюкозы крови на 1—2 ммоль/л и уровня A1c на 0,7%. Кроме того, также наблюдалось и заметное снижение веса, около 4,5 кг (в контроле — около 2 кг). Специфическим побочным действием препарата было повышение частоты инфекции мочевых путей.
Моноклональные антитела
Диабет 1 типа возникает потому, что иммунные клетки (лимфоциты) начинают вырабатывать антитела не против микробов, а собственных клеток организма, в частности против бета-клеток. Эти антитела называются ауто-антителами и они разрушают бета-клетки, приводя, в конечном счете к инсулиновой недостаточности. Если такие неправильно работающие лимфоциты уничтожить, то антител к бета-клеткам не будет, они восстановятся и диабет 1 типа излечится. В этом и заключается суть предложенного метода лечения – в организм вводятся антитела (так называемые моноклональные антитела), которые должны уничтожать лимфоциты, вырабатывающие антитела против бета-клеток. Подробности можно найти на сайте http://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT00451321. В настоящее время открыт набор в международное клиническое исследование лиц с СД1 с впервые выявленным диабетом, в котором участвует и наша клиника.